Bài báo phân tích khó khăn của các nhà bảo hiểm trong việc đối phó với giá thuốc GLP-1 đắt đỏ. Nội dung nêu ví dụ từ thực tế, giới thiệu các chính sách hạn chế, áp lực kinh tế và đề cập đến chiến lược cai thuốc cũng như ý kiến từ các chuyên gia y tế nhằm cân bằng chi phí và hiệu quả điều trị.
Điểm nổi bật:
- Các nhà bảo hiểm hạn chế chi phí đối với thuốc GLP-1
- Chiến lược “cai thuốc” được các chuyên gia bàn luận
- Áp lực tài chính làm thay đổi chính sách bảo hiểm
Khi các nhà bảo hiểm đối mặt với chi phí thuốc GLP-1 gia tăng, một số tìm cách cai dùng thuốc
Các nhà thanh toán công và tư nhân đang gặp khó khăn trong việc theo kịp với nhu cầu tăng vọt.
Sau khi giảm 50 cân nhờ sử dụng thuốc tiêm giảm cân Zepbound, Kyra Wensley nhận được một lá thư bất ngờ từ nhà quản lý phúc lợi dược phẩm vào tháng Tư.
Yêu cầu bảo hiểm của cô đã bị từ chối vì chỉ số BMI của cô dưới 35 khi bắt đầu sử dụng Zepbound. Với BMI khoảng 32 lúc ban đầu, cô cảm thấy bối rối vì chỉ số này chỉ trở thành vấn đề sau vài tháng sử dụng.
Wensley không muốn dừng dùng một loại thuốc hiệu quả. "Việc dừng đột ngột thì dễ nói hơn làm," cô nói.
Bác sĩ của cô đã cố gắng giữ cô tiếp tục sử dụng thuốc GLP-1, bao gồm Ozempic, Wegovy, Mounjaro và Zepbound, nhưng cuối cùng cô phải chuyển sang Wegovy để phù hợp với yêu cầu của kế hoạch bảo hiểm. Dù không thích Wegovy bằng Zepbound, cô cảm thấy may mắn khi vẫn có thể tiếp cận thuốc trong nhóm GLP-1.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các loại thuốc này phải được sử dụng liên tục để duy trì hiệu quả giảm cân và các lợi ích sức khỏe liên quan. Tuy nhiên, với giá niêm yết khoảng 1.000 USD mỗi tháng, các nhà thanh toán đang gặp khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu tăng nhanh, dẫn đến việc một số chủ nợ hạn chế hoặc loại trừ bảo hiểm cho các thuốc này.
Kế hoạch Medicaid ở Bắc Carolina dự kiến kết thúc bảo hiểm cho thuốc GLP-1 nhằm giảm chi phí vào ngày 1 tháng 10, chỉ hơn một năm sau khi bắt đầu cung cấp. Pennsylvania cũng đang lên kế hoạch giới hạn bảo hiểm Medicaid cho những người có nguy cơ biến chứng nặng từ béo phì. Dù có báo cáo về chương trình thí điểm liên bang mở rộng bảo hiểm thuốc GLP-1, áp lực tài chính từ các cắt giảm chi tiêu khiến các bang khó duy trì.
Nhiều người dùng GLP-1 đã ngừng thuốc trong vòng một năm do tác dụng phụ, giá cao hoặc vấn đề bảo hiểm. Ngày càng có nhiều nhà nghiên cứu, các nhà thanh toán và nhà cung cấp y tế xem xét việc "cai thuốc" dần, nghĩa là giảm liều hoặc chuyển đổi sau một thời gian sử dụng hoặc sau khi giảm đủ cân.
Viện Quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe Anh (NICE) khuyến nghị giới hạn sử dụng một số thuốc giảm cân như Wegovy trong vòng hai năm. Ý tưởng này cũng được nhắc đến trong báo cáo của Viện Đánh giá Lâm sàng và Kinh tế nhằm đảm bảo tiếp cận thuốc với giá hợp lý.
A. Mark Fendrick, giám đốc Trung tâm Thiết kế Bảo hiểm Dựa trên Giá trị tại Đại học Michigan, cho rằng nếu một số người dùng GLP-1 có thể được chuyển dần sang các lựa chọn khác, nhiều người khác sẽ có cơ hội sử dụng thuốc này.
"Nếu bạn định chi 1 tỷ hoặc 100 tỷ USD, bạn có thể chi cho ít người trong thời gian dài hoặc cho nhiều người trong thời gian ngắn," ông nói.
Chính sách của Đại học Michigan đã áp dụng cách tiếp cận này, khi kế hoạch thuốc kê đơn của họ giới hạn bảo hiểm GLP-1 chỉ trong hai năm nếu dùng để giảm cân đơn thuần.
Jamie Bennett, phát ngôn viên của Novo Nordisk – nhà sản xuất Wegovy và Ozempic, từ chối bình luận về khái niệm cai thuốc, nhấn mạnh rằng các thuốc của họ được chỉ định cho các tình trạng mãn tính. Rachel Sorvig, phát ngôn viên của Eli Lilly sản xuất Zepbound và Mounjaro, khuyến nghị người dùng nên tham khảo ý kiến chuyên gia y tế về liều lượng và thời gian dùng thuốc.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng người dùng thường tăng lại cân sau một năm ngừng GLP-1, và nhiều người sau khi dừng thuốc cuối cùng lại quay lại sử dụng.
"Hiện chưa có tiêu chuẩn chăm sóc hay tiêu chuẩn vàng về cách cai thuốc," Allison Adams, bác sĩ nội khoa và chuyên gia béo phì tại UK HealthCare ở Kentucky cho biết.
Michelle Gourdine, Giám đốc Y tế của CVS Caremark, cho rằng việc giới hạn thời gian bảo hiểm cho GLP-1 hấp dẫn các nhà thanh toán khi chi phí đơn thuốc tăng cao.
Kody Kinsley, cựu đứng đầu Bộ Dịch vụ Y tế và Nhân sinh Bắc Carolina, cho biết các bang buộc phải cắt giảm mọi khoản chi để cân đối ngân sách.
Brandon Cwalina, phát ngôn viên của Bộ Dịch vụ Nhân sinh Pennsylvania, tiết lộ bang dự kiến chi 1,3 tỷ USD cho thuốc GLP-1 trong năm nay, đồng thời nhấn mạnh rằng chiến lược điều chỉnh bảo hiểm có thể giúp tiết kiệm chi phí nếu chuyển sang các lựa chọn rẻ hơn như thuốc thay thế hoặc chương trình hỗ trợ hành vi.
Nhiều công ty đang chào bán các giải pháp thay thế hành vi. Virta Health đã quảng bá chương trình quản lý cân nặng dựa trên dinh dưỡng của mình như một phương pháp đã được chứng minh cho việc cai thuốc GLP-1 khi lâm sàng phù hợp. Một nghiên cứu được tài trợ bởi Virta cho thấy, trong 154 bệnh nhân tiểu đường loại 2 đã ngưng dùng GLP-1 nhưng tiếp tục theo chương trình, không có sự gia tăng cân đáng kể trong vòng một năm.
Các nhà nghiên cứu châu Âu cũng gần đây báo cáo rằng việc giảm liều dần dần có thể giúp duy trì hiệu quả giảm cân.
CEO của Virta, Sami Inkinen, cho biết các nhà tuyển dụng và bảo hiểm hiện đang đối mặt với câu hỏi "Làm sao để bảo hiểm thuốc này một cách có trách nhiệm?" Một phần của trách nhiệm đó là cung cấp các hỗ trợ thay thế cho bệnh nhân khi ngừng dùng thuốc, dù theo ý muốn hay do ép buộc.
Đối với một số người, duy trì cân nặng mà không dùng GLP-1 vẫn là một thách thức, ngay cả khi có các phương án khác.
Lily, ở Michigan, đã giảm gần 80 cân trong 18 tháng nhờ Wegovy, nhưng buộc phải dừng thuốc khi cô 26 tuổi và không còn được bảo hiểm gia đình hỗ trợ. Cô cho biết đã thử nhiều phương án thay thế, tuy nhiên không có gì hiệu quả bằng Wegovy. Sau khi dừng thuốc đầu năm, Lily tăng lại 20 cân và lo ngại sự tăng cân này có thể dẫn đến các vấn đề sức khỏe trong tương lai.
"Chỉ cần cung cấp thuốc cho mọi người," cô nói. "Dường như về lâu dài, cách này vừa rẻ hơn lại an toàn hơn."
An Eli Lilly & Co. bút tiêm Zepbound tại Brooklyn, N.Y, ngày 28/03/2024.
